Comment fonctionne le SAMU, mis en cause après de « graves dysfonctionnements » à Strasbourg ?

Naomi Musenga a composé le « 15 » sur son téléphone, le 29 décembre 2017. « J’ai très mal. Je vais mourir », souffle cette femme de 22 ans dans un enregistrement de la conversation publié par le magazine alsacien Heb’di et dont l’authenticité a été confirmée au Monde par l’hôpital de Strasbourg. Mais à l’autre bout du combiné, ses interlocutrices du SAMU balaient sa souffrance d’un ton moqueur et lui intiment d’appeler plutôt « SOS Médecins ». L’Alsacienne est morte quelques heures plus tard à l’hôpital.

Mercredi 9 mai, une enquête administrative a été ouverte pour éclaircir la manière dont cette patiente a été prise en charge. Avant même de savoir si le temps perdu depuis le premier appel de Naomi Musenga au 15 a aggravé sa condition ou non, la ministre de la santé, Agnès Buzyn, s’est déclarée « profondément indignée » et a dénoncé de « graves dysfonctionnements ». Elle s’est également engagée à ce que la famille de la défunte « obtienne toutes les informations ».

Cette affaire soulève plusieurs questions sur le fonctionnement du SAMU. Deux organisations de médecins urgentistes, SAMU urgences de France (SUDF) et l’Association des médecins urgentistes de France (AMUF), ont ainsi appelé dans un communiqué à « trouver des solutions aux problèmes de régulation médicale afin qu’un tel drame ne se reproduise pas ». Voici quelques éléments de contexte pour comprendre comment les appels au 15.

1. Quelles sont les missions du SAMU ?

Le Service d’aide médicale urgente (SAMU) a pour mission de coordonner la prise en charge des urgences médicales qui lui sont soumises. C’est lui qui gère les appels au 15, le numéro réservé aux urgences, ainsi qu’au 112 (le numéro européen unique) ou tout autre cas pouvant lui être transféré, notamment via les pompiers.

A la réception des appels, les SAMU évaluent la situation et organisent la prise en charge du patient, du transport à l’accueil dans la structure adaptée en fonction de la pathologie à traiter. Selon les cas de figure, ils peuvent, par exemple, faire appel à des médecins généralistes, des ambulances ou des hélicoptères sanitaires pour les cas les plus graves.

Il existe un SAMU par département et 103 au total, qui a, à chaque fois, la charge des urgences locales. Le SAMU de Paris régule, par ailleurs, les appels qui viennent des lignes TGV et des avions d’Air France en vol, et celui de Toulouse prend en charge les appels en mer.

2. Quel est le circuit normal d’un appel au 15 ?

Un appel au SAMU est reçu par un assistant de régulation médicale (ARM). Cette personne va collecter les informations essentielles sur le patient (son nom, le lieu où il se trouve, ses coordonnées…) et les raisons de son appel. Il s’agit du premier maillon de la chaîne, qui travaille sous la direction des médecins régulateurs.

Selon le référentiel et guide d’évaluation des SAMU centres 15, l’assistant de régulation a trois options :

• pour les cas les plus graves, il déclenche l’intervention des secours, avant même de transférer l’appel de manière prioritaire ;
• transférer l’appel de manière prioritaire ;
• dans les cas estimés moins urgents, il place la régulation comme pouvant être mise en attente en fonction des autres urgences, « sans risque pour le patient ».

Dans tous les cas, un médecin régulateur intervient ensuite pour traiter l’appel. Il peut lui-même prendre le patient en ligne pour poursuivre l’interrogatoire médical ou non, selon les cas, mais c’est lui qui coordonne la prise de décisions, l’engagement de moyens et le suivi des interventions.

3. L’assistant de régulation médicale est-il un médecin ?

Non, il n’est pas titulaire d’un diplôme de médecine. Comme le résume la fiche métier d’assistant de régulation médicale publiée sur le site du ministère de la santé, il s’agit d’un métier accessible avec un baccalauréat ou une qualification équivalente.

S’il intervient en début de chaîne pour traiter les appels au SAMU, l’ARM travaille sous l’autorité des médecins régulateurs. Sa tâche est de « circonstancie [r] la demande [du patient], en détermine [r] le degré d’urgence et engage [r] si besoin des moyens avant d’informer le médecin régulateur et d’éventuellement lui transférer l’appel », résume le référentiel des SAMU centres 15.

Le même document précise bien qu’un acte de régulation médicale s’effectue toujours « sous la responsabilité d’un docteur en médecine » et que toute décision est « prise ou validée par le médecin régulateur ». Les ARM ont également des impératifs d’écoute des patients et ne doivent en principe en aucun cas raccrocher sans l’aval d’un médecin.

C’est, semble-t-il, cette chaîne de décisions qui n’aurait pas été respectée dans le cas de la prise en charge de Naomi Musenga après son appel au 15. « La première analyse plaide pour une procédure de traitement d’appels qui n’est pas conforme aux bonnes pratiques, ce qui a conduit à l’ouverture d’une enquête administrative », a fait savoir à l’AFP Christophe Gautier, directeur général des Hôpitaux universitaires de Strasbourg (HUS).

4. Combien d’appels le SAMU traite-t-il ?

Le nombre d’appels aux centres 15 a augmenté de manière exponentielle au cours des trente dernières années. De moins de quatre millions par an en 1988, il est passé à 10,7 millions en 1997, selon une étude du ministère de la santé (la plus complète sur le sujet, bien que datée) et atteignait 24,6 millions en 2016, là aussi selon le ministère.

Contacté, le ministère de la santé ne pouvait communiquer que des données partielles pour l’année 2016. Il en ressort que la proportion d’appels sans suite a diminué en vingt ans : sur 24,6 millions d’appels décrochés au SAMU, 38 % étaient sans lien avec des questions médicales (appel raccroché sans réponse, tonalité de fax, malveillance, canular, erreur de numéro…). La proportion d’appels donnant lieu à de simples conseils de la part des opérateurs du SAMU, ce qui fait aussi partie de leur mission, est de 13 % environ. Restent 48 % des appels qui entraînent des interventions.

5. Les effectifs du SAMU sont-ils en nombre suffisant ?

Les moyens disponibles pour traiter cette masse de dossiers sont très variables d’un SAMU à l’autre. En 2008, on comptait 955 équivalents temps plein (ETP) de médecins régulateurs en France et 2 003 postes d’assistants de régulation médicale, selon un rapport sur la modernisation des SAMU publié en 2010. Un médecin régulateur disposait à l’époque d’en moyenne de 13,2 minutes pour traiter un dossier. Cette moyenne est conforme aux référentiels nationaux, selon lesquels « l’activité moyenne » d’un médecin régulateur « ne doit pas dépasser six dossiers de régulation médicale par heure ».

Mais derrière les moyennes nationales, le même rapport faisait apparaître des écarts considérables d’un département à l’autre : dans le SAMU le mieux pourvu, un médecin disposait de 57,3 minutes par dossier. Dans le moins bien doté, il avait moins de deux minutes (1,9)…

Le constat était identique pour les assistants de régulation médicale : en moyenne, on comptait deux équivalents temps plein pour gérer 10 000 dossiers de régulation annuels. Mais ce chiffre variait fortement entre le département le mieux pourvu (5,4 ETP pour 10 000 dossiers) et le moins bien doté (0,7 ETP pour 10 000 dossiers).

En 2016, chaque semaine en moyenne, l’équivalent de 49 833 heures de travail de médecins-régulateurs sont affectées au SAMU, et 60 576 heures d’assistants de régulation médicale, selon les chiffres communiqués par le ministère. Cela représente une moyenne de huit appels par heure travaillée à traiter pour un ARM, chiffre qui peut, en réalité, cacher de fortes disparités.

C’est cette situation que dénoncent l’Association des médecins urgentistes de France (AMUF) et SAMU urgences de France (SUDF), qui ont demandé dans leur communiqué « un rendez-vous immédiat » avec la ministre de la santé. « Les moyens doivent être mis en place pour avoir des régulations médicales modernes et répondant à des critères de qualité », estiment les deux organisations.